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内視鏡検査問診表

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上記検査のご経験はございますか?
上部内視鏡検査の方にご質問です。検査を受けてみようと思われた理由をお聞かせください。

   当てはまる内容にチェックをつけてください。

下部内視鏡検査の方にご質問です。検査を受けてみようと思われた理由をお聞かせください。

  当てはまる内容にチェックをつけてください。

現在治療中の病気がありますか?

  ※現在血液の流れをよくする作用のある内服をされている方は、検査前に1週間程度の休薬が必要です。 (バイアスピリン、バファリン、アスピリン、ワーファリン、エパデール、パナルジンなど)
 ※お薬手帳をお持ちの方は検査時ご提出ください。

上記で「ある」とお答えになった方は【病名】をご記入ください。
上記で「ある」とお答えになった方は【内服薬】をご記入ください。
右記の疾患の中で一度でも指摘を受けた事があればチェックをつけてください。
アレルギー体質と言われたことがありますか?
上記で「ある」とお答えになった方は【何のアレルギー】ですか?
歯科の治療中にご気分が悪くなったことがありますか?
内視鏡検査を受けるに当たり、ご要望があればご記入ください。

診察時間

詳しく

診 察
午前 9:30~12:00(月~土)
午後 17:00~19:00(月~水・金)
胃内視鏡・超音波検査
午前 8:30~9:30(月~土)
大腸内視鏡検査・手術
午後 14:00~16:00(月・水・金)
休 診 日

木・土午後、及び日祝

アクセスについて

詳しく

大阪府寝屋川市初町2-7
エムウェル初町ビル1F

京阪本線「寝屋川市駅」より徒歩10分
無料駐車場20台有

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