問診表 | 大阪府寝屋川市｜なんば胃腸科内科

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本日のお身体の調子についてお聞かせください。当てはまる症状にチェックを入れてください。	発熱咳頭痛のどが痛い吐き気嘔吐腹痛胃痛胃もたれ腹部膨満感下痢便秘血便その他
上記「その他」にチェックされた方は症状の内容をご記入ください。
上記の症状はいつ頃からですか？	本日昨日その他
上記「その他」にチェックされた方はいつ頃からの内容をご記入ください。
現在他院で治療中の病気がありますか？	なしある
上記で「ある」とお答えになった方は【病名】をご記入ください。
上記で「ある」とお答えになった方は【内服薬】をご記入ください。	※お薬手帳をお持ちの方は、当日お持ちください。
アレルギー体質といわれたことはありますか？	なしある
上記で「ある」とお答えになった方は【何のアレルギー】ですか？
希望される検査はありますか？　あればチェックをつけてください。	採血採尿レントゲン心電図腹部エコー頸部エコー胃内視鏡大腸内視鏡骨塩定量その他
女性の方で妊娠の可能性がある方や妊娠中、授乳中の方はチェックをつけてください。	妊娠中妊娠の可能性がある授乳中
治療、その他ご要望があればご記入ください。