内視鏡検査問診表 | 大阪府寝屋川市

>
内視鏡検査問診表

内視鏡検査問診表入力フォーム

下記の項目にご記入後、「送信内容を確認」ボタンを押して下さい。

個人情報の取扱いについては「プライバシーポリシー」をご参照下さい。

各検査問診表のダウンロードはこちらから

ID（お持ちの方）
お名前必須
ふりがな必須
生年月日必須	大正／昭和／平成○○年○○月○○日
年齢必須
性別必須	男性女性
郵便番号	〒 -
ご住所必須
お電話番号必須	- -
メールアドレス必須	※入力いただいた場合、内容確認用のメールが届きます
メールアドレス(確認用)
検査をお選びください。	上部内視鏡検査下部内視鏡検査
上記検査のご経験はございますか？	ないある
上部内視鏡検査の方にご質問です。検査を受けてみようと思われた理由をお聞かせください。	検診で内視鏡検査を勧められた胃痛がある胸焼けがする口臭が気になるゲップがよく出る胃もたれがある食欲がない体重減少がある定期健診　当てはまる内容にチェックをつけてください。
下部内視鏡検査の方にご質問です。検査を受けてみようと思われた理由をお聞かせください。	検診で内視鏡検査を勧められた腹部不快感がある便秘が続く下痢が続く便に血が混じる体重減少がある定期健診当てはまる内容にチェックをつけてください。
現在治療中の病気がありますか？	ないある ※現在血液の流れをよくする作用のある内服をされている方は、検査前に1週間程度の休薬が必要です。（バイアスピリン、バファリン、アスピリン、ワーファリン、エパデール、パナルジンなど）　※お薬手帳をお持ちの方は検査時ご提出ください。
上記で「ある」とお答えになった方は【病名】をご記入ください。
上記で「ある」とお答えになった方は【内服薬】をご記入ください。
右記の疾患の中で一度でも指摘を受けた事があればチェックをつけてください。	心筋梗塞狭心症緑内障前立腺肥大症糖尿病
アレルギー体質と言われたことがありますか？	ないある
上記で「ある」とお答えになった方は【何のアレルギー】ですか？
歯科の治療中にご気分が悪くなったことがありますか？	ないある
内視鏡検査を受けるに当たり、ご要望があればご記入ください。